Симптом ортнера грекова

Какие заболевания помогает диагностировать

Симптом
Курвуазье

Увеличенный
безболезненный желчный пузырь,
определяемый при пальпации (в результате
постепенного сдавления желчных протоков
={amp}gt; характерна механическая желтуха –
отличие от водянки желчного пузыря)

Симптом
Валя

Прощупывание
фиксированной и растянутой в виде
баллона петли кишки.

Симптом
Кивуля

Высокий
тимпанический звук с металлическим
оттенком над раздутой петлей кишки
(наличие газа в кишке)

Симптом
Обуховской больницы (Грекова)

При
пальцевом ректальном исследовании
определяется баллонообразное расширение
пустой ампулы прямой кишки и зияние
заднего прохода вследствие ослабления
тонуса сфинктера прямой кишки (низкая
кишечная непроходимость)

Синдром
Мари-Бамберга (паранеопластический
синдром)

Проявляется
болевыми ощущениями в конечностях,
утолщением мягких тканей, их пастозностью.
Иногда отмечается утолщение кожи и
подкожной клетчатки, особенно в области
лица(чаще наблюдается при злокачественных
опухолях легких и средостения, при
кавернозном туберкулезе легких,
неспецифических нагноительных процессах
в легких, врожденных пороках сердца с
недостаточностью правого сердца, гнойных
плевритах).

Определение
линии Демуазо

Параболическая
линия, являющаяся верхней границей
притупления над экссудатом в плевральной
полости. Тянется от позвоночника вверх
до задней подмышечной линии, затем
снижается по направлению к грудине
(обнаруживают при выпотном плеврите,
эмпиеме плевры).

Симптом
умбиликации

Пупкообразное
втяжение кожи над опухолью молочной
железы (рост по направлению к коже,
прорастая жировую клетчатку и расположенные
в ней соединительнотканные связки).

Симптом
«лимонной корочки»

Утолщение
и отек кожи молочной железы с резким
выступанием на ней пор потовых желез
(признак распространения опухоли в
глубоких лимфатических щелях – вторичный
внутрикожный лимфостаз, связанный с
инвазией опухоли).

Симптом
Кенига

Опухоль
не исчезает при переводе пациентки из
положения сидя в положение лежа.

Симптом
Прибрама

Для
определения связи опухоли с соском его
фиксируют пальцами одной руки, а пальцами
другой руки (плашмя) опухоль прижимают
к грудной стенке (при смещении соска
опухоль остается неподвижной, если
связи с соском нет, если опухоль смещается
вместе со смещаемым соском, имеется
прорастание, инфильтрация протоков)

Симптом
Пайра

Выявление
подвижности опухоли при отведенной до
прямого угла руке, то есть при растянутой
большой грудной мышце, а также при плотно
приведенной руке, то есть при сокращенной
грудной мышце. Если при этом подвижность
опухоли резко уменьшается, можно считать
прорастание доказанным (полная
неподвижность опухоли свидетельствует
о полном прорастании опухоли в грудную
стенку)

Так как в большинстве ситуаций выявление острой формы патологии предполагает начало незамедлительного лечения, симптом Мерфи продолжает быть актуальным. Есть случаи, когда нет возможности привести пациента на более точную диагностику, например, больной находится в отдаленной деревне, или на строительной площадке в степи, куда невозможно доставить необходимое оборудование.

Достижения современной медицины позволяют определить острый холецистит аппаратными и инструментальными способами. Самым показательным можно считать МРТ и УЗИ. Симптом Мерфи при этом служит поводом назначения данной диагностики. Несмотря на аппаратные методы, симптом Мерфи остается актуальным, поскольку часто лечение необходимо начинать в срочном порядке, времени или возможности доставить пациента на более точную диагностику просто нет.

Например, больной находится в отдаленной деревне, на стоянке охотников или пастухов, куда невозможно доставить медицинское оборудование. Современные методы позволяют определить болезнь (острый холецистит) ультразвуковым симптомом Мерфи. Точность этого метода превышает 90 %. Для проведения диагностики используют специальный зонд, которым определяют местонахождение желчного пузыря.

Трактовка
данных УЗИ печени и желчных путей.
Печени — состояние внутрипеченочных
желчных ходов, наличие опухоли, кисты,
абсцесса, а также размеры печени.
Желчного пузыря — размеры, толщина
стенки, наличие конкрементов (количество,
размеры, их расположение, консистенция
желчи). Признаки острого воспаления при
остром холецистите — увеличение
желчного пузыря, утолщение стенки
и двухконтурность ее, наличие
конкремента блокирующего шейку желчного
пузыря. Холедоха — диаметр, толщина
стенки, наличие конкрементов.

Билет
№18.

Чтение
и трактовка рентгенограмм: наличие
«чаш Клойбера», симптома «хребта селедки»
на обзорных рентгенограммах, заполнение
кишечника контрастом при приеме через
рот (пассаж бария по кишечнику —
проба Напалкова-Шварца) — при
тонкокишечной непроходимости и через
прямую кишку (ирригоскопия, -графия) —
при толстокишечной).

а)
прямые признаки язвы: ниша (ее локализация,
размеры, глубина); стойкое контрастное
пятно — при локализации язвы в 12-ти
перстной кишке; косвенные признаки —
конвергенция складок, рубцовая деформация.

При
пенетрирующей язве характерна глубокая,
превосходящая толщину стенки желудка,
иногда трехслойная ниша (барий, жидкость,
воздух).

б)
При стенозе привратника — желудок
в форме кисета или чаши, нижний полюс
ниже гребешковой линии; натощак содержит
жидкость; барий внизу, над ним расположена
жидкость — определяются два
горизонтальных уровня, над ними —
воздух. При исследовании через 24 часа —
остатки бария в желудке.

в)
При перфорации язвы — серповидная
прослойка газа между куполом диафрагмы
и печенью.

г)
При опухоли — дефект наполнения,
обрыв складок слизистой, отсутствие
перистальтики; вал инфильтрации вокруг
ниши больших размеров (при блюдцеобразных
раках) — ниша «висит в воздухе».

Билет
№21.

Пальпацию
молочных желез производят также
в положении больной, стоя, лежа
на спине и на боку. Исследование
начинают с поверхностной пальпации,
исследуют область ареолы, затем
периферические отделы молочной железы,
начиная с верхне-наружного квадранта.
В такой же последовательности
производят глубокую пальпацию. Сначала
пальпируют здоровую железу.

При
пальпации опухолевидного образования
определяют его локализацию по квадрантам
железы, размеры, консистенцию, характер
поверхности, подвижность по отношению
к коже и грудной стенке (при
отведении руки в сторону); проверяют
симптом «площадки» при попытке взять
кожу в складку.

При
пальпации лимфатических узлов
(подмышечных, надключичных и подключичных)
определяется их величина, консистенция,
болезненность, подвижность и спаянность
их с кожей и между собой (наличие
конгломератов), отечность руки.

При
наличии воспалительных явлений определяют
наличие или отсутствие флюктуации
в области инфильтрата.

Поверхностная
пальпация проводится обычно правой
рукой — осуществляется скользящее
движение по передней поверхности шеи
от середины щитовидного хрящ а до яремной
вырезки, левая при этом фиксирует затылок
больного. Глубокая пальпация производится
большими пальцами обеих рук, их располагают
на передней поверхности долей или
перешейка, а остальные пальцы охватывают
шею полукольцом.

Перешеек
щитовидной железы пальпируется скользящим
движением большого пальца одной руки
по средней линии шеи, направленным
сверху вниз.

А)
её размеры;

Б)
характер увеличения (диффузный, узловой,
многоузловой зоб);

В)
консистенцию (плотная, эластическая,
мягкоэластическая);

Г)
подвижность, спаянность с окружающими
тканями, возможное распространение
зоба за грудину.

При
наличии узловых образований уточняют
их количество, размеры, консистенцию,
смещаемость при глотании. Определяют
наличие или отсутствие увеличенных
регионарных лимфатических узлов шеи

Билет №5.

Симптом
«кашлевого толчка».

Симптом
«кашлевого толчка» основан на передаче
колебаний внутрибрюшного давления,
имеющих место при кашле, через органы,
расположенные в грыжевом мешке.
Он определяется пальпаторно в положении
больного стоя. Кисть или пальцы врача
располагаются на грыжевом выпячивании,
больной кашляет, при этом ощущается
толчок — симптом положителен.

Симптом
может быть положительным при неосложненной
и невправимой грыжи и отрицательным —
при ущемленной грыже.

При
паховых грыжах симптом определяется
и при вправленной грыже, в положении
лежа, после введения кончика пальца
в паховый канал через наружное паховое
кольцо описанным в п. 1 способом. При
этом ощущение толчка кончиком пальца,
как правило, свидетельствует о косой
паховой грыже, а боковой поверхностью
с медиальной стороны по отношению
к семенному канатику — о прямой
грыже.

Трактовка
данных УЗИ поджелудочной железы.
Доступность исследованию, размеры,
плотность, наличие жидкости в сальниковой
сумке, диаметр вирсунгова протока,
наличие опухоли, кальцинатов.

Билет №6.

Осмотр
(обязательно обеих желез) производится
в положении больной, стоя с опущенными
руками, в положении лежа на спине
и лежа на боку. Обращается внимание
на развитие молочных желез, их размеры,
форму, уровень стояния молочных желез
и ареол (симметрию их), окраску кожи,
наличие втяжений, сосудистого рисунка,
деформации, изъязвлений, форму и контуры
соска, наличие симптомов «лимонной
корки», «умбиликации», втянутость соска.

Билет №7.

Т
— первичная опухоль.

3. По типу дискинезий.

3.1. Нарушение
сократительной функции желчного пузыря.

3.1.1. Гиперкинез
желчного пузыря.

3.1.2-Гипокинез
желчного пузыря — без изменения его
тонуса (нормотония), с понижением тонуса
(гипотония).

3.2.1.Гипертонус
сфинктера Одди.

3.2.2.Гипертонус
сфинктера Люткенса.

3.2-З.Гипертонус
обоих сфинктеров.

4. По
характеру течения.

4.1.Редко рецидивирующий
(благоприятного течения).

4.2-Часто рецидивирующий
(упорного течения).

4.3.Постоянного
(монотонного) течения.

4.4.Маскировочный
(атипичного течения).

5. По
фазам заболевания.

5.1.Фаза обострения
(декомпенсация).

5.2.Фаза затухающего
обострения (субкомпенсация).

5.3.Фаза ремиссии
(компенсация — стойкая, нестойкая).

6. Основные
клинические синдромы.

6.1.Болевой.

6.2-Дисептический.

6.З.Вегетативной
дистонии.

6.4.Правосторонний
реактивный (ирритативный).

6.5.Предменструального
напряжения.

6.6.Солярный.

6.7.Кардиалгический
(холецисто-кардиальный).

6.8.
Невротически-неврозоподобный.

6.9.Аллергический.

7. Степени
тяжести.

7.1.Легкая.

7.2-Средней тяжести.

7.3.Тяжелая.

8. Осложнения.

8.1. Реактивный
панкреатит (холепанкреатит).

8.2.Реактивный
гепатит.

8.3-Перихолецистит.

8.4.Хронический
дуоденит и перидуоденит.

8.5.Хронический
дуоденальный стаз.

8.6.Прочие.

Клиническая
картина

Хронический
бескаменный холецистит (ХБХ) является
широко распространенным заболеванием,
которое встречается у лиц раз­личного
возраста, но все-таки чаще у людей
среднего возраста — 40-60 лет.

У лиц старше 75 лет
преобладает калькулезный холецистит.
Как некалькулезным, так и калькулезным
холециститом женщины болеют чаще, чем
мужчины.

Субъективные
проявления ХБХ

Боль
— основной субъективный симптом
заболевания. Локали­зация, интенсивность,
продолжительность боли зависят от вида
сопутствующей дискинезии желчевыводящих
путей, сопутствую­щих заболеваний
органов пищеварения, осложнений
хронического холецистита.

Боль при ХБХ
локализуется обычно в области правого
подре­берья, иногда — в подложечной
области. Появление или усиление боли
обычно связано с обильной едой,
употреблением жирной, жареной, острой,
слишком холодной или горячей пищи,
газиро­ванных напитков, алкоголя.
Нередко боль провоцируется интен­сивной
физической нагрузкой или психоэмоциональными
стрес­совыми ситуациями.

При сопутствующей
гипертонической дискинезии желчного
пузыря боль носит приступообразный
характер, бывает достаточно интенсивной,
что связано со спастическим сокращением
мускула­туры желчного пузыря.
Чрезвычайно сильные боли (приступ
желчной колики), как правило, наблюдаются
при калькулезном или «шеечном» холецистите
(преимущественная локализация в области
шейки желчного пузыря.

Боль при ХБХ
иррадиируст в правое плечо, правую
лопатку, иногда в ключицу. Происхождение
боли связано со спазмом мус­кулатуры
желчного пузыря, повышением в нем
давления (при ги­пертонической
дискинезии) или растяжением желчного
пузыря, что также сопровождается
повышением внутрипузырного давле­ния.

При осложнении
хронического холецистита перихолециститом
боль приобретает характер так называемой
соматической боли. Она обусловлена
раздражением париетальной брюшины,
подкож­ной клетчатки, кожи, иннервируемых
чувствительными спинно­мозговыми
нервами. Боль при перихолецистите носит
постоянный характер, но усиливается
при поворотах и наклоне туловища, рез­ком
движении правой рукой.

Она может носить
более распростра­ненный характер и
локализоваться в области печени. При
разви­тии хронического панкреатита
боли могут стать опоясывающими,
иррадиировать в эпигастрий, левое
подреберье, иногда в околопу­почную
область; при осложнении реактивным
гепатитом — боль локализуется в области
всей печени.

Диспептические
жалобы

В периоде обострения
хронического холецистита диспептические
жалобы беспокоят довольно часто. Рвота
наблюдается у 30-50% больных и может быть
обусловлена сопутствующими гастродуоденитом,
панкреатитом. При сочетании с гипотонической
дискинезией желчного пузыря после рвоты
возможно уменьшение боли и ощущения
тяжести в области правого подреберья,
при ги­пертонической дискинезии рвота
усиливает боли. В рвотных мас­сах
можно обнаружить примесь желчи. Рвота,
как и боли, прово­цируется приемом
алкоголя, диетическими погрешностями.

В периоде обострения
ХБХ довольно часто больных беспокоят
тошнота,
ощущение горечи
во рту, отрыжка горьким
(особенно при сопутствующей гипотонической
дискинезии желчного пузы­ря). Вследствие
развития вторичного гастродуоденита,
гастрита, панкреатита, энтерита появляются
изжога,
отрыжка «тухлым», метеоризм, снижение
аппетита, диарея.

Кожный зуд

Симптом, отражающий
нарушение желчевыделения и раздра­жение
нервных окончаний кожи желчными
кислотами. Наиболее характерен для
желчнокаменной болезни, синдрома
холестаза, но иногда может наблюдается
при некалькулезном холецистите в свя­зи
с застоем желчи.

Повышение
температуры тела

Отмечается в
периоде обострения хронического
холецистита у 30-40% больных. Может
сопровождаться познабливанием.

Психоэмоциональные
расстройства

Депрессия, общая
слабость, быстрая утомляемость,
раздражи­тельность, эмоциональная
лабильность при ХБХ обусловлены не
только самим заболеванием, но и
психотравмирующими воздейст­виями,
а также соматогенной отягощенностью в
раннем детском и юношеском возрасте
(А. И. Вейн, 1974). Психоэмоциональные
расстройства
в свою очередь сопутствуют дисфункции
желчевь дящих путей.

Кардиалгии

У 25-50% больных ХБХ
в периоде обострения возможны в области
сердца рефлекторного генеза (см. далее).

Объективное
исследование больного

Осмотр

У некоторых больных
может иметь место субиктеричность
(иногда и более выраженная желтушность)
склер, кожи. При ХБХ.-это обусловлено
сопутствующей гипертонической дискинезией
желчевыводящих путей и спазмом сфинктера
Одди и, следова­тельно, временным
прекращением поступления желчи в
12-перстную кишку. У некоторых больных
желтушность кожи и склер мо­жет быть
обусловлена сопутствующим хроническим
гепатитом.

При сопутствующем
циррозе печени или выраженном хрони­ческом
гепатите можно обнаружить «сосудистые
звездочки» (телеангиэктазии в виде
паучков, красных капелек) на коже грудной
клетки. В области правого подреберья
иногда видна зона пигмен­тации (следы
частого применения грелки) при выраженном
боле­вом синдроме. Этот признак более
характерен для хронического калькулезного
холецистита.
У большинства
больных определяется избыточная масса
тела.

Пальпация и
перкуссия живота

Пальпация выявляет
локальную болезненность в зоне
распо­ложения желчного пузыря —
пересечение наружного края правой
прямой мышцы живота с правой реберной
дугой (симптом
Кера). Этот
симптом наблюдается в стадии обострения
ХБХ, при разви­тии перихолецистита,
при гиперкинетическом типе дискинезии
желчевыводящих путей, а также при
растяжении желчного пузыря при его
гипотонии или атонии.

Если обычная
глубокая пальпация не выявляет
болезненности в зоне желчного пузыря,
рекомендуется определять симптом
Мерфи —
болезненность при пальпации области
желчного пузыря при глубоком вдохе и
некотором втягивании живота.

Я. С. Циммерман
(1992) предлагает следующую рабочую
клас­сификацию.

Табл. Классификация
физикальных симптомов хронического
холецистита

Группа симп­томов	Механизм происхождения симптомов	Фаза течения хрони­ческого холецистита, симптомы
I	Симптомы, связанные с сегментарными реф­лексами билиарной системы (сегментарные рефлекторные симптомы): • болевые точки Маккензи, Боаса; зоны кожной гипертензии Захарьина-Года (висцеро-кутанные рефлексы); • симптомы Алиева, Айзенберга-1 (кутанно-висиеральные рефлексы).	Обострение хронического холецистита
II	Рефлекторные болевые точки и зоны, располо­женные в правой половине тела вне сегментов иннервации билиарной системы: симптомы Мюсси, Бергмана, Ионаша, Харитонова, Лапинского.	Упорное,часто рецидивирующее течение
III	Симптомы, связанные с непосредственным (Мерфи, Кера, Гаусмана, Лепене-Василенко) или опосредованным раздражением желчного пузыря (ирритативные симптомы Ортнера-Грекова, Айзенберга-11 и др.)	Фаза ремиссии

Симптомы первой
группы
(сегментарные рефлекторные сим­птомы)
обусловлены длительным раздражением
сегментарных об­разований вегетативной
нервной системы, иннервирующих били-арную
систему, и подразделяются на две
подгруппы.

• болевая тачка
Маккензи
расположена в месте пересечения наружного
края правой прямой мышцы живота с правой
реберной
дугой;

• болевая точка
Боаса —
локализуется на задней поверхности
грудной клетки по паравертебральной
линии справа на уровне
X-XI грудных
позвонков;

• зоны кожной
гипертензии Захарьина-Геда —
обширные зоны выраженной болезненности
и гиперчувствительности, рас­пространяющиеся
во все стороны от точек Маккензи и Боаса.

• симптом Алиева
— давление
на точки Маккензи или Боаса вызывает
не только местную болезненность
непосредственно под пальпирующем
пальцем, но и боль, идущую вглубь по
направлению к желчному пузырю;

• симптом
Айзенберга-1 —
при коротком ударе или постукивании
ребром ладони ниже угла правой лопатки
больной наряду с локальной болезненностью
ощущает выраженную иррадиацию вглубь
в область желчного пузыря.

4.2.1. Антибиотики группы цефолоспоринов

Антибиотики группы
цефалоспоринов — полусинтетические
бактери­цидные антибиотики широкого
спектра действия. Применяются цефалоспорины
I поколения — цефалоридин (цепорин),
цефалотин (кефлин), цефазолин (кефзол);
II поколения — цефалексин (цепорекс),
цефуроксим (кетоцеф), цефамандол
(лекацеф);

Препараты I поколения
угнетают большинство стафилококков,
стреп­тококков, многие штаммы кишечной
палочки, протея.

Цефалоспорины II
поколения обладают более широким
спектром действия на грамотрицательные
бактерии, угнетают резистентные к
препа­ратам I поколения кишечные
палочки, различные энтеробактерии.

Еще более широким
спектром действия обладают цефалоспорины
III поколения, они подавляют, кроме
вышеперечисленных бактерий, сальмонеллы,
шигеллы.

Кефзол —
вводится внутримышечно или внутривенно
по 0.5-1 г каж­дые 8 ч.

Цефалоридин —
вводится внутримышечно по 0.5-1 г каждые
8 ч.

Клафоран —
вводится внутримышечно или внутривенно
по 2 г 2 раза вдень.

2. Симптомы острого холецистита: Захарьина, Образцова, Мерфи, Ортнера-Грекова, Георгиевского-Мюсси.

Симптом
Захарьина (Кера / Kehr): появление боли при
надавливании в проекции желчного
пузыря (точке Кера — пересечение
реберной дуги и латерального края
влагалища правой прямой мышцы).

Симптом
Образцова: усиление боли в правом
подреберье на вдохе во время
легкого надавливания и последующей
фиксации пальцами брюшной стенки
в проекции желчного пузыря.

Симптом
Мерфи (Murphy): больной лежит на спине.
Кисть левой руки укладывается на край
реберной дуги справа, большой палец при
этом помещается ниже реберной дуги
на область желчного пузыря. Если
попросить больного сделать глубокий
вдох, то последний прервется,
не достигнув вершины из-за острой
боли в животе под большим пальцем.

Симптом
Ортнера (Ortner) — Грекова: появление
боли при поколачивании ребром ладони
по реберной дуге над печенью (справа)
по среднеключичной линии. Для более
точной сравнительной оценки боли больным
целесообразно поколачивать сначала
слева, затем — справа, в симметричных
точках.

Симптом
Геогриевского-Мюсси (Mushy): появление
боли под пальцем при надавливании между
ножками грудино-ключично-сосцевидной
мышцы справа (сразу выше грудино-ключичного
сочленения).

Билет
№19.

Билет
№20.

4.2.2. Препараты хитлоиов II поколения

Препараты хинолонов
II поколения обладают бактерицидными
свой­ствами, это препараты широкого
спектра действия, достаточно хорошо
проникающие в желчь. Как правило, эта
группа препаратов назначается при
тяжело протекающей инфекции желчевыводящих
путей.

Абактал
(пефлоксацин) — назначается внутрь по
1 таблетке (0.4 г) 2 раза в день во время
еды или (при очень тяжелом течении)
внутривенно, капельно — 5 мл (0.4 г) в 250
мл 5% раствора глюкозы.

Таривид
(офлоксацин) — назначается по 1 таблетке
(0.2 г) 2 раза в день.

Ципробай
(ципрофлоксацин) — назначается по 1
таблетке (0.5 г) 2 раза в день.

Препараты хинолонов
нельзя назначать детям и подросткам с
неза­вершенным формированием скелета
(до 15 лет), беременным женщинам.

Препараты
налидиксовой кислоты (невиграмон,
неграм)
обладают эф­фектом, аналогичным
таковому у нитроксолина. Эти препараты
назнача­ются по 0.5 г 3-4 раза в день в
течение 10 дней.

Нитрофураны и
препараты налидиксовой кислоты нельзя
принимать одновременно, так как они
являются антагонистами.

Хологон
(дегидрохолевая кислота) — является
одной из желчных ки­слот (трикетохолановой),
выпускается в таблетках по 0.2 г. Принимается
по 1-2 таблетки 3 раза в день после еды в
течение 2-4 недель.

Дехолин —
натриевая соль дегидрохолевой кислоты,
выпускается в ампулах по 5 мл 5% и 20%
раствора., вводится внутривенно по 5-10
мл 1 раз в день, рекомендуется 1-3 введения
через 2-3 дня;

Аллохол —
выпускается в виде таблеток, содержащих
сухую желчь жи­вотных — 0.08 г; сухой
экстракт чеснока — 0.04 г; экстракт крапивы
— 0.005 г; активированный уголь — 0.025 г.
Назначается по 1-2 таблетки 3-4 раза в день
после еды в течение 2 месяцев.

Фестал —
комбинированный препарат, содержащий
ферменты под­желудочной железы (по
10 ЕД липазы и амилазы, 17 ЕД протеаз), 25
мг компонентов желчи и гемицеллюлазу,
которая способствует расщеплению
растительных оболочек, что снижает
процессы брожения, уменьшает обра­зование
газов в кишечнике. Принимается по 1-2
таблетки 3 раза в день

после еды в течение
3-4 недель.

Холензим —
выпускается в таблетках по 0.3 г, содержащие
желчи су­хой 0.1 г, высушенной поджелудочной
железы 0.1 г, высушенной слизи­стой
тонких кишок убойного скота 0.1 г, т.е.
имеет в своем составе фер­менты,
трипсин и амилазу и оказывают желчегонное
действие. Принимает­ся по 2 таблетке
3 раза в день после еды в течение 3-4
недель.

Дигестал —
содержит 200 мг панкреатина, 50 мг
гемицеллюлазы, 25 мг экстракта желчи.
Препарат обладает желчегонным действием
и улучша­ет процессы пищеварения в
кишечнике. Принимается по 1 таблетке 3
раза

в день после еды
в течение 4 недель.

Мексаза
— в 1 таблетке содержится 50 мг бромелина,
150 мг панкреа­тина, 25 мг дегидрохолевой
кислоты, оксихинолин. Улучшает пищеварение
в кишечнике, оказывает умеренное
антисептическое действие, желчегонное
действие. Назначается по 1 таблетке 3
раза в день после еды в течение 3-4

недель.

Холецин —
выпускается в таблетках по 0.15 г, является
соединением 8

молекул натриевой
соли дезоксихолевой кислоты и 1 молекулы
натриевой соли высших жирных кислот.
Назначается по 1-2 таблетки 3 раза в день

перед едой в течение
2-3 недель.

Любил —
выпускается в таблетках по 0.2 г. Препарат
лиофилизированной бычьей желчи, содержит
в 5 раз больше желчных кислот, чем алло-хол
и холензим. Применяется по 1-3 таблетки
3 раза в день в конце еды в

течение 3-4 недель.

В этой группе
желчегонные препараты, являющиеся
желчными ки­слотами, в большей мере
увеличивают объем желчи, а препараты,
содер­жащие желчь животных, в большей
мере повышают содержание холатов;
холензим оказывает спазмолитическое
действие. Аллохол подавляет про­цессы
брожения в кишечнике, как и фестал.
Холензим, фестал, дигестал значительно
улучшают процессы пищеварения в
кишечнике.

Определение болезни и ее степени

Стадия развития заболевания зависит в большей мере от того, какие изменения произошли в желчном пузыре, насколько запущен процесс, проявились ли осложнения. В случае появления последних характерен не только положительный симптом Ортнера-Грекова, но и наблюдается иррадиация боли в плечо, лопатку, надключичную область.

Ректальное
и вагинальное исследование: определяется
резкая болезненность при пальпации
передней стенки прямой кишки или заднего
свода влагалища — «крик Дугласа»,
и наличие инфильтрата с размягчением
в центре — при наличии тазового
абсцесса (дуглас-абсцесса).

Билет
№21.

Пальцевое
исследование прямой кишки. Подготовки
больного не требуется. Исследование
проводиться в коленно-локтевом
положении или в положении лежа
на боку. При необходимости более
глубокого исследования кишки можно
использовать положение «на корточках».
Введение пальца в норме безболезненное,
сопротивление сфинктера небольшое.

Выявление
отдаленных метастазов. Исследуют
больного в отношении возможного
наличия отдаленных метастазов: Вирхова
(в левой надключичной области),
в пупке, Крукенберга (в яичнике,
при вагинальном исследовании), Шницлера
(в дугласовом пространстве, при
ректальном исследовании в положении
больного на корточках).

В медицинских словарях можно встретить еще и несколько иной способ определения болезни согласно симптому Мерфи. В данном случае пациенту не нужно будет ложиться на спину. Так, доктору надо будет обхватить туловище пациента левой рукой так, чтобы большой палец расположился в зоне правого подреберья. Далее больному надо будет сделать выдох, в результате чего палец должен будет погрузиться вглубь тела.

После придется сделать вдох. Если в данный момент возникнут болезненные ощущения, доктора склонны говорить о том, что Мерфи симптом – положительный. Но в данном случае надо отметить, что такой способ выяснения положительности реакции применим к небольшим людям или же детям. С крупнотелыми пациентами такой способ диагностики будет совершенно неактуальным.

4.2.3. Производные ншпрофурана

Производные
нитрофурана (фурадонин, фуразолидон)
подавляют как грамположительные, так
и грамотрицательные микроорганизмы.
Нитрофураны не только не угнетают
иммунные свойства организма, как
большин­ство антибиотиков, но даже
активизируют их. Концентрация фурадонина
в желчи в 200 раз превосходит его содержание
в сыворотке крови; фурадо­нин подавляет
также патогенную флору в желудочно-кишечном
тракте, активно воздействует на лямблиоз.

Фурадонин
и фуразолидон
назначают по 0.1-0.15 г 3-4 раза в день после
еды.

4.2.6. Хлорофиллипт

Хлорофиллипт —
препарат, содержащий смесь хлорофиллов,
находя­щихся в листьях эвкалипта,
обладает широким антибактериальным
спек­тром действия, подавляет
грамположительные и грамотрицательные
мик­роорганизмы, в том числе и
пенициллиназообразующие стафилококки.
Назначается по 20-25 капель 1% спиртового
раствора 3 раза в день.

При обострении
хронического холецистита лечение
антибактериаль­ными средствами
проводится в течение 7-10 дней, при этом
необходимо учитывать побочные эффекты
препаратов.

Антибактериальные
средства целесообразно сочетать с
желчегонными препаратами, оказывающими
бактерицидное и противовоспалительное
действие (циквалон
по 0.1 г 3-4 раза в день перед едой; никодин
в таблетках по 0.5 г 3-4 раза в день перед
едой). При необходимости можно проводить
повторные курсы.

При обнаружении
в желчи паразитов проводится
антипаразитарная
терапия.

При наличииописторхоза,
фасциолеза, клонорхоза наряду с
эритромицином или фуразолидоном
назначают хлоксил
(по 2 г в виде порошка в ‘/; стакана молока
через каждые 10 мин 3-5 раз .в течение 2
дней подряд;

проводят 2 курса
с интервалами 4-6 месяцев).

При обнаружениистронгнлоидоза,
трихоцефалеза, анкилостомидоза проводится
лечение вермоксом
— по 1 таблетке
2-3 раза в день в течение 3 дней, повторный
курс назначается через 2-4 недели,
применяется также комбантрин
по 0.25 г 1 раз в день в течение 3 дней.

При обнаружениилямблий в
желчи проводится антилямблиозная
те­рапия одним из следующих препаратов:
фуразолидон
по 0.15 г 3-4 раза в день в течение 5-7 дней;
фасижин
(2 г на прием однократно); трихопол
(флагил,
метронидазол) по 0.25 г 3 раза в день после
еды в течение 5-7 дней; аминохинолин
по 0.1 г 3 раза в день в течение 5 дней
(через 10 дней курс лечения аминохинолином
повторяется).

2. Ректороманоскопия.

Ректороманоскопия.
Осмотр прямой кишки с помощью
металлической трубки, снабженной
системой освещения (ректороманоскоп).
Подготовка больного — накануне
исследования жидкая пища и очистительные
клизмы, однако нередко можно осмотреть
кишку и без подготовки. Ректоскоп
с мандреном проводиться только через
область сфинктера (5−6 см).

Билет
№22.

Что такое «ультразвуковой» симптом Мерфи?

К дезинтоксикационной
терапии приходится прибегать только
при очень выраженном обострении
хронического холецистита, сопровождаю­щемся
симптомами интоксикации.

С дезинтоксикационной
целью рекомендуются: отвары шиповника,
щелочные минеральные воды («Боржоми»
и др.), внутривенное капельное введение
гемодеза, полидеза, 5% раствора глюкозы,
изотонического рас­твора натрия
хлорида.

Микроволновая
терапия улучшает кровоток и трофику
тканей благо­даря повышению
окислительно-восстановительных
процессов, обладает противовоспалительным
и болеутоляющим действием, снимает
спазмы желчевыводящих путей при
гипертонической дискинезии.

Методика:
цилиндрический излучатель (волновод)
диаметром 14 см устанавливают над правым
подреберьем с воздушным зазором 5-7 см,
мощность излучения — 30-40 Вт (до ощущения
легкого тепла), длитель­ность процедуры
от 10 до 15-20 мин, курс лечения — 10-12
процедур, через день.

В последнее время
используют СВЧ-терапию дециметрового
диапазо­на (аппарат «Волна-2»),
которая более эффективна и лучше
переносится даже пожилыми людьми.

Эффект УЗТ обусловлен
нормализующим влиянием на тонус и
кине­тику желчного пузыря, улучшением
эвакуации желчи — при применении УЗ
низкой интенсивности (0.2 Вт/см2),
при УЗ высокой интенсивности

(0.8-1.0 Вт/см2)
— понижением тонуса желчного пузыря и
сфинктеров, расслаблением желчных
протоков.

Воздействуют на
область правого подреберья УЗ-излучателем
с актив­ной площадью головки 4 см2.
Контактная среда — вазелиновое масло.
Ме­тодика лабильная (круговые
массирующие движения). Интенсивность
УЗ см. выше (в зависимости от типа
дискинезии), продолжительность проце­дуры
— 10 мин, курс лечения — 10-12 процедур,
ежедневно или через день.

9.7.
Электрофорез 5% раствора новокаина, 10%
растворамагниясульфата

Электрофорез этих
лекарственных веществ обладает
болеутоляющим и спазмолитическим
действием при сопутствующей гипертонической
дис­кинезии желчевыводящих путей.

Используется сила
тока — 6-15 мА, площадь электродов — 200
см2.
Анод располагается над областью правого
подреберья, катод — симметрич­но
сзади. Длительность процедуры — 15-20
мин, курс лечения — 10-12 процедур, через
день.

В. Б. Любовцев
(1986) разработал методику иглорефлексотералии
при хроническом холецистите, подбор
активных точек акупунктуры осуществ­ляется
с помощью модифицированного теста
Акабане для выявления кожно-соматических
структур («меридианов») с учетом
биофизических показа­телей и порога
болевой чувствительности.

Иглорефлексотерапия
нормализует тонус желчевыводящих путей
и состояние вегетативной нервной
системы, оказывает болеутоляющий и
по­ложительный трофический, а также
иммуномодулирующий эффекты.

. Бальнеотерапия
обычно применяется при хроническом
холецистите в фазе ремиссии. Она
положительно влияет на функциональное
состояние центральной и вегетативной
нервной системы, различные виды обмена
веществ, состояние тонуса желчевыводящих
путей.

При сочетании
хронического холецистита с гипотонической
дискинезией желчевыводящих путей
рекомендуются углекислые и жемчужные
ван­ны, при сочетании с гипертонической
дискинезией — радоновые, хвойные,
сероводородные.

10. Лечение
минеральными водами

Минеральные воды
при хроническом холецистите обычно
назначают­ся по мере стихания
обострения, а также широко применяются
в фазе ре­миссии.

Минеральные воды
увеличивают секрецию желчи печенью за
счет водного компонента, уменьшая ее
вязкость. После всасывания в
желудочно-кишечном тракте минеральные
соли поступают в печень и выделяются
гепатоцитами в желчные капилляры,
способствуя увеличению водной фазы
желчи. Одновременно уменьшается обратное
всасывание воды в желчных протоках,
желчном пузыре, в связи с чем происходит
«разжижение» желчи. При этом
уменьшается ее застой, повышается тонус
желчного пузыря, ли­квидируются
дискинезии, улучшаются обменные процессы
в печени.

В минеральных
водах присутствует сульфатный ион,
который соеди­няется с натрием и
магнием; благодаря этому минеральная
вода приобрета­ет желчегонное и
холекинетическое свойства, улучшает
коллоидную ста­бильность желчи и
уменьшает вероятность образования
желчных камней.

При сочетании
хронического холецистита с гипотонической
дискинезией желчевыводящих путей
наиболее показаны «Арзни», Березовские
ми­неральные воды, «Боржоми»,
«Трускавец», «Баталинская»,
«Ессентуки» №

17. Эти воды
назначаются комнатной температуры не
более 500-600 мл в день.

При сочетании
хронического холецистита с гипертонической
дискинезией желчевыводящих путей
назначают «Славяновскую»,
«Смирнов­скую», «Ессентуки»
№ 4 и № 20, «Нарзан» № 7, температура
воды 40-45 ‘С, количество воды в сутки от
0.5 до 1.5 стакана 3 раза в день.

Время приема
минеральных вод в зависимости от приема
пищи обу­словлено состоянием секреторной
функции желудка (при сниженной сек­реции
— за 30 мин до еды, при повышенной — за
1.5 ч до еды).

11. Санаторно-курортное
лечение

Санаторно-курортное
лечение хронического холецистита
проводится только в фазе ремиссии.
Больные направляются на бальнеогрязевые
курор­ты: Ессентуки, Железноводск,
Боржоми, Джермук, Трускавец, Ижевские
минеральные воды, Друскининкай, Моршин
и другие, а также в санатории местного
значения, где имеются минеральные воды
близкого состава.

Показанием для
направления на Санаторно-курортное
лечение служит хронический некалькулезный
холецистит (не ранее чем через 2-4 месяца
после обострения) при отсутствии желтухи,
холаигита.

Основными лечебными
факторами на курортах являются: лечебное
питание, фитотерапия, минеральные воды,
физиотерапия, аппликации ле­чебных
грязей (иловых, сапропелевых, торфяных),
бальнеотерапия, специ­альные комплексы
лечебной физкультуры.

12. Диспансеризация

Все больные
хроническим холециститом должны состоять
на диспан­серном учете у участковых
терапевтов.

• регулярное
(1-2 раза в год) контрольное обследование
у врача;

• многофракционное
дуоденальное юндирование с оценкой
типа дис­кинезии желчевыводящих путей
и биохимическим анализом желчи — 1 раз
в год;

• проведение по
показаниям УЗИ дячевыводящих путей,
холецистографии, ФГДС и исследования
секреторной функции желудка,
рекгороманоскопии;

• проведение
1-2 раза в год общего анализа крови, мочи,
биохимиче­ского анализа крови;

• санация полости
рта и носоглотки;

• направление
больных в санатории-профилактории, на
Санаторно-курортное лечение;

• направление
больных на лечебное питание в диетические
столовые, в кабинет ЛФК;

• проведение
санитарно-просветитедшой работы, борьба
с курением, употреблением алкоголя,
пропаганда рационального питания и
здоро­вого образа жизни;

• по показаниям
— трудовая экспертиза, трудоустройство
больных (вопрос решается вместе с
представителями администрации и
проф­союзной организации);

• профилактическое
лечение хронического холецистита.

Профилактическое
лечение включает соблюдение диеты,
режима пи­тания. Пищевой рацион должен
обладать желчегонным действием,
содер­жать достаточное количество
жиров (растительное, оливковое), белков,
витаминов, много растительной клетчатки
(овощи, фрукты, пшеничные отруби). Питание
должно быть регулярням и дробным (3-4
раза в день), с большим количеством
жидкости, ограничением легко усвояемых
углеводов.

Профилактическое
лечение предусматривает также регулярное
заня­тие ЛФК с включением упражнений
для брюшного пресса и диафрагмы,
способствующих опорожнению желчного
пузыря.

С профилактической
целью в период ремиссии назначается
курс приема минеральных вод, а также по
показаниям физиотерапевтическое лечение
для нормализации функции желчевыводящих
путей.

Само по себе наличие желчных камней еще не доказывает, что причиной эпизода резкой боли в животе является холецистит, тогда как максимальная болезненность в проекции желчного пузыря подтверждает этот диагноз. Выявляют «ультразвуковой» симптом Мерфи следующим образом: визуализируют желчный пузырь и, надавливая датчиком аппарата, определяют, является ли его проекция зоной максимальной болезненности.

6.1. Истинные холеретики

• повышение
секреции желчи непосредственно за счет
стимуляции сек­реторной функции
паренхимы печени;

• стимуляция
рецепторов слизистой оболочки тонкого
кишечника, что усиливает образование
желчи;

• повышение
осмотического градиента между желчью
и кровью, что обусловливает осмотическую
фильтрацию в желчные капилляры воды и
электролитов;

• увеличение
тока желчи по желчным путям, что
предупреждает восхо­ждение инфекции
и приводит к уменьшению воспалительного
про­цесса;

• увеличение
содержания в желчи холатов, что снижает
возможность выпадения холестерина
желчи в осадок.

6.2.1. Холекинетики

Холекинетики
раздражают слизистую оболочку
двенадцатиперстной кишки, вызывают
выделение холецистокинина, который
способствует со­кращению желчного
пузыря, расслабляет сфинктер Одди.

Ксидит —
получают из хлопковой шелухи, выпускают
в виде плиток по 100-200 г. Применяют в виде
10% раствора по 50-100 мл 2-3 раза в день за
30 мин до еды в течение 1-3 месяцев.

Сорбит —
образуется при гидрировании глюкозы.
Применяется в ви­де 10% раствора по
50-100 мл 2-3 раза за 30 мин до еды в течение
1-3 ме­сяцев.

Ксилит и сорбит
являются многоатомными спиртами, кроме
холекинетического, они оказывают
холеретическое и послабляющее действие,
положительно влияют на липидный обмен.

Магния сульфат
— принимается
в виде 20-25% раствора по 1 столовой ложке
натощак 10 дней.

Карлсбадская
соль —
принимается по 1 чайной ложке на стакан
воды за 30 мин до еды.

Берберин —
таблетки по 0.005 г. Препарат содержит
алкалоид листьев

барбариса.
Принимается по 1-2 таблетки 3 раза в день
перед едой в течение 3-4 недель.

Спиртовая настойка
листьев барбариса —
принимается по 25-30 ка­пель 3 раза в
день перед едой.

Отвары пижмы —
применяются по 1 столовой ложке 3 раза
в день перед едой в течение 2-3 недель.
Отвар готовится из 10 г на 200 мл воды.

Масло подсолнечное,
оливковое, облепиховое — применяют по
1 сто­ловой ложке 3 раза в день перед
едой.

6.2.2. Холелитикч

Холелитики —
препараты, вызывающие расслабление
тонуса желчных путей.

К этой группе
относятся холинолитики (платифкллин,
экстракт бел­ладонны и др.), эуфиллин,
нитроглицерин. Препараты обладают
спазмоли­тическим действием, этот
эффект облегчает отхождение желчи и
купирует болевой синдром при
гиперкинетических дискинезиях
желчевыводящих путей.

Олиметин —
выпускается в капсулах, 1 капсула содержит
масла аира 0.025 г, оливкового масла 0.9205
г, масла мяты перечной 0.017 г, терпен­тинного
масла 0.341 г, серы очищенной 0.0034 г. Обладает
спазмолитиче­ским, желчегонным,
противовоспалительным действием за
счет эфирных масел. Применяется по 2
капсулы 3 раза в день до еды в течение
1-2 меся­цев как средство для профилактики
желчнокаменной болезни. Противопо­казан
при язвенной болезни желудка и 12-перстной
кишки, гепатитах.

9. Физиотерапевтическое лечение

При выраженном
обострении воспалительного процесса
в желчном пузыре физиотерапевтическое
лечение не проводится.

При стихании острых
явлений можно рекомендовать согревающий
полуспиртовый компресс или теплую (не
горячую) грелку на область пра­вого
подреберья. В фазе затихающего обострения
можно проводить физио­терапевтическое
лечение. Физиотерапия оказывает
обезболивающее, спаз­молитическое,
трофическое действие, позволяет
дифференцирование вли­ять на различные
типы дискинезий желчного пузыря и
сфинктеров: пони­зить их тонус при
гипертонии и повысить тонус и сокращение
желчного пузыря при гипотонии.

9.1. Индуктотермия

Индуктотермия
улучшает микроциркуляцию и трофические
процессы за счет образования тепла,
оказывает противовоспалительное и
обезболи­вающее действие, снимает
спастическое состояние желчевыводящих
путей, поэтому она более показана при
сопутствующей гипертонической
дискине­зий.

Методика: малый
электрод-диск устанавливают над правым
подре­берьем с воздушным зазором 1
см; сила тока — 180-200 мА (до ощущения
легкого тепла), продолжительность
процедуры — 15-20 мин, курс лечения 12-15
процедур, ежедневно.

При гипотонии
желчных путей можно назначить также
диадинамические токи, фарадизацию
желчного пузыря.

9.4. Синусоидальные модулированные токи (смт)

Лечебное действие
СМТ обусловлено стимуляцией двигательной
функции желчного пузыря, обезболивающим
и трофическим эффектом. Назначаются
при гипотонии и гипокинезии желчного
пузыря.

Используют
пластинчатые электроды с гидрофильными
прокладками. Активный электрод площадью
3 см2
помещают на рефлекторную зону Боаса
(сзади справа — в области свободных
окончаний Х1-ХП ребер), а ин­дифферентный
площадью 200 см2
— слева от позвоночника; используют II
род работы в выпрямленном режиме;

9.5. Импульсный ток низкой частоты

Стимуляция правого
диафрагмального нерва проводится с
целью по­высить тонус и кинетику
желчного пузыря.

Катод площадью 8
см2
располагают на участке между нижними
нож­ками правой грудино-ключично-сосцевидной
мышцы у места их прикреп­ления; анод
площадью 200 см2
— в верхней части трапециевидной мышцы
справа от позвоночника, сила тока — 5
мА (до ощущения вибрации), час­тота
посылок тока — 16-20 в мин, длительность
процедуры — 10-15 мин, курс лечения —
12-15 процедур, ежедневно или через день.